BULLETIN D’ADHESION

Cotisation Annuelle

(du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours)

Je souhaite Adhérer à AMARAPE en qualité de *:

Je verse ma cotisation :

A réception de l'adhésion, je recevrai un courriel avec un login et un mot de passe pour accéder aux informations réservées aux adhérents sur le site http://www.amarape.com.

À réception de votre adhésion, AMARAPE vous fera parvenir votre carte d’adhésion pour l'année en cours. Pour tout contact, veuillez vous adresser au siège social de l’association AMARAPE :

AMARAPE-CHLS
Service de chirurgie digestive
165 Chemin du Grand Revoyet
69495 PIERRE BENITE cedex
04.78.86.59.84

site internet : http://www.amarape.com adresse courriel :

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'Association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser à AMARAPE à l'adresse mentionnée ci-dessus.

Je suis un :

Si vous souhaitez apporter quelques précisions :

AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

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