MODALITÉS TECHNIQUES DU TRAITEMENT LOCAL COMBINÉ

péritoine

Le traitement à visée curative des pathologies malignes du péritoine, primitives ou secondaires, repose sur la chirurgie de réduction tumorale combinée à la chimiothérapie intrapéritonéale qui peut-être chauffée (hyperthermie), et dans ce cas réalisée en peropératoire, ou qui peut être non chauffée (normothermique) et réalisée en peropératoire ou plutôt en postopératoire immédiat. On différenciera donc la chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP).


Principe de base

Si l’on veut se placer dans une optique curative et non palliative, il faut traiter dans le même temps la maladie visible, macroscopique, supramillimétrique (ce qui est réalisé par la chirurgie) et, également la maladie invisible résiduelle, microscopique, inframillimétrique (ce qui est réalisé par la CHIP ou la CIPPI). Puisque CHIP et CIPPI ne pénètrent que de 1 à 2 mm en profondeur dans les tissus qu’elles baignent, leur utilisation n’est logique et justifiée qu’à la condition d’avoir :

- retiré tous les nodules tumoraux dont la taille dépasse 1 à 2 mm ;

- exploré de manière systématique toute la cavité péritonéale, du sol au plafond ;

- rouvert les espaces de décollement effectués lors d’éventuelles interventions chirurgicales préalables.

A l’inverse, si on laisse en place des lésions tumorales dépassant 2 mm d’épaisseur ou si on n’a pas réalisé une exploration de la totalité de la cavité péritonéale, l’utilisation de la CHIP ou CIPPI devient très discutable.


Chirurgie réduction tumorale

Eléments de la décision opératoire

Trois éléments conditionnent la décision de réaliser ce traitement combiné.



Résécabilité complète ou quasi complète de la carcinose péritonéale

Cette nouvelle approche thérapeutique demande que la carcinose péritonéale (CP) soit résécable en totalité ou du moins qu’il ne persiste avant la CHIP aucun nodule tumoral de plus de 2 mm de diamètre. Le patient a donc été informé au préalable de cette condition et du fait que la CHIP ne serait pas réalisée si cette chirurgie de réduction maximale n’était pas possible. Déterminer si cette résection est faisable ou non peut demander plusieurs heures de dissection, sans se couper les ponts en ce qui concerne l’exérèse de viscères importants. Après avoir éliminé la présence de métastases hépatiques et ganglionnaires latéro-aortiques, chaque région va être méthodiquement analysée pour apprécier l’étendue des lésions infiltrantes et celle des exérèses viscérales qui en découlent.

Quatre sites sont stratégiquement déterminants. Ce sont, dans un ordre décroissant en ce qui concerne leur fréquence :
- L’intestin grêle. S’il est possible de réséquer une ou plusieurs parties du grêle, il est exclu que le patient ait ensuite un « grêle court ». Un minimum de 1,5 m doit être conservé, à la condition de garder une partie de l’estomac et une partie du côlon. En cas de pseudomyxome, où la colectomie totale et l’antrectomie ne sont pas rares, il est capital de garder au moins la moitié du grêle. En cas de gastrectomie totale, il est conseillé de garder la même quantité de grêle ainsi qu’une grande partie du côlon ;
- L’estomac en cas de pseudomyxome péritonéal. Conserver la partie supérieure de l’estomac est important en cas de pseudomyxome étendus pour lesquels il faut souvent sacrifier le côlon, le rectum sus-douglassien et la partie terminale du grêle. Un des tout premiers temps opératoires va donc être l’étude de la conservation de la partie supérieure de l’estomac. Le nettoyage des plaques tumorales qui la recouvrent ne pose habituellement pas trop de problèmes. Par contre, il est impératif de préserver l’artère et la veine coronaire stomachiques, seuls futurs vaisseaux restants, qui disparaissent au sein du magma tumoral occupant l’arrière cavité des épiploons. Leur conservation est possible au prix d’une dissection très délicate qui les libère millimètre par millimètre de leur gangue tumorale. En cas de pseudomyxome, ce temps ainsi que le « nettoyage » de la plaque hilaire hépatique sont les plus délicats de l’intervention. Exceptionnellement on décidera de faire une gastrectomie totale ;
- Les coupoles diaphragmatiques. Rapidement, le chirurgien doit palper l’atteinte tumorale des coupoles et tenter d’apprécier leur infiltration en profondeur. S’il y a un doute sur ce point, il faut amorcer largement la résection tumorale à ce niveau pour en juger l’extirpabilité. Si une partie du diaphragme est envahie sur toute son épaisseur, elle devra être réséquée (en revanche, il est exclu de réséquer tout le diaphragme) et l’ouverture de la plèvre permettra de s’assurer, par la vue, qu’il n’y a pas de carcinose pleurale de contiguïté. Il est en effet dommage de découvrir une telle carcinose en toute fin d’intervention. Cette ouverture pleurale, fortuite ou non, est aussitôt refermée après avoir pris un soin extrême pour éviter sa contamination ;
- Le trigone vésical doit être indemne. Il est fréquent de devoir réaliser, en raison de l’envahissement massif du cul-de-sac de Douglas, une résection du rectum sus-douglassien chez l’homme et une pelvectomie postérieure chez la femme. Il est exclu d’y ajouter une cystectomie totale avec ses séquelles fonctionnelles.

Garantir au patient une vie ultérieure normale ou subnormale

Cette notion a été largement développée dans le paragraphe précédent. Le patient doit, à terme, pouvoir mener une vie sociale normale, voir subnormale, c'est-à-dire ne pas nécessiter de nutrition parentérale d’appoint et n’avoir au maximum que 3 à 4 selles par jour. En matière de carcinose péritonéale, il n’y a jamais à réaliser une amputation rectale avec colostomie définitive.



Prendre en considération l’étendue de la carcinose péritonéale

Cette étendue intervient dans l’importance des exérèses que la carcinose péritonéale nécessite, mais aussi en tant que facteur pronostique. En d’autres termes, les carcinoses péritonéales très étendues sont de mauvais pronostic. L’évaluation précise de l’étendue de la carcinose péritonéale est faite au moyen d’un score (fig. 1) [1] qui est donc nécessaire :

- Pour apprécier sa résécabilité ;

- Pour apprécier le pronostic (car, dans le futur, on définira un seuil d’extension de la carcinose péritonéale par type de cancer au-delà duquel ce traitement n’apportera pas de bénéfice ; ce seuil sera élevé pour les pseudomyxomes, moindre pour les autres pathologies) ;

- Pour pouvoir comparer les résultats des différentes séries de la littérature médicale.

Techniques chirurgicales

AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

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