MODALITÉS TECHNIQUES DU TRAITEMENT LOCAL COMBINÉ

Le patient est installé en décubitus dorsal et les jambes écartées. Les membres inférieurs sont à plat sur leurs appuis de façon à éviter la survenue d’un syndrome de la loge du mollet. Cette position permet d’utiliser, par voie basse, une pince pour anastomose circulaire afin de rétablir la continuité rectale après exérèse du rectum. Un billot est mis en regard de l’auvent costal afin d’améliorer l’accès aux coupoles diaphragmatiques. L’utilisation d’un écarteur autostatique particulier est très souhaitable (nous utilisons un écarteur d’Olivier, Landanger, Chaumont, France). La sonde vésicale est posée après le badigeonnage et la mise en place des jambières stériles.



Péritonectomies [2]

Principes généraux

Seul le péritoine macroscopiquement tumoral est réséqué ou détruit par électrofulguration. En revanche, le péritoine normal ou apparemment normal n’est pas réséqué et n’est traité que par la CHIP. Seul le grand épiploon est systématiquement réséqué en totalité même s’il semble normal, en raison de la fréquence de son atteinte microscopique. Les zones de carcinose péritonéale qui infiltrent en profondeur un viscère creux ne sont retirables qu’au prix de l’exérèse partielle de ce viscère. Les zones de carcinose péritonéale superficielles peuvent être détruites par électrofulguration très fugace. L’électrofulguration consiste à utiliser le bistouri électrique en position « section » à très forte puissance. Il en résulte une destruction des tissus touchés par vaporisation. Elle est utilisée sans refroidissement sur les mésos et les parois de l’abdomen, et avec un refroidissement immédiat par un jet à la seringue de sérum froid sur les parois des organes creux (pour prévenir les risques de perforation). En cas de pseudomyxome ou de carcinose péritonéale à composante mucoïde majoritaire, le passage entre organe sain et magma tumoral se fait par électrofulguration en utilisant, à l’extrémité du bistouri électirque, une boule de 2 à 3 mm de diamètre. Lorsqu’une plus grande surface de destruction tumorale sur un organe plein (par exemple le foie) est requise, une boule de 5 à 10 mm est plus adaptée. Dans ces formes mucoïdes prédominantes, cette destruction par électrofulguration dégage une fumée importante qui rend indispensable l’utilisation d’un filtre à fumée spécifique (Air Safe ES 2000 Stackhouse, Prein & Partners, Lisses, France). Après une exploration complète de toute la cavité abdominale qui peut durer plusieurs heures et qui explore en premier les « zones limitatives » de l’exérèse complète de la carcinose péritonéale (voir plus haut), la décision de faire le traitement combiné est prise ou rejetée.

D’une manière générale, l’exérèse commence dans la région de l’abdomen qui pose le plus de problème, et ainsi de suite, de manière décroissante. Dans l’exposé qui suit, dans un souci de simplification, les procédures d’exérèse seront décrites cadran par cadran, du haut vers le bas, sans qu’il s’agisse de l’ordre suivi pour un patient donné.



Omentectomie et exploration de l’estomac

En cas d’envahissement important de l’épiploon par la carcinose péritonéale, la première partie de l’opération consiste à réaliser une omentectomie pour libérer le centre de l’abdomen d’un large volume tumoral. Le grand épiploon est élevé puis séparé du côlon transverse. Cela expose tout le mésocôlon transverse et la face antérieure du pancréas. L’épiploon est retiré systématiquement en totalité en passant au raz de la courbure gastrique. Le petit épiploon est largement ouvert en réséquant la pars flacida. L’étude de l’estomac et, principalement, des vaisseaux coronaires stomachiques en cas de pseudomyxome est déterminante pour la poursuite du geste comme cela a été décrit plus haut. La squelettisation de ces vaisseaux recouverts de péritoine tumoral, surtout de la fragile veine coronaire stomachique, se fait millimètre par millimètre, à leur contact immédiat et en s’aidant de clips vasculaires de petite taille (5 mm). L’antre gastrique, de par sa position relativement fixe, est assez souvent touché par la carcinose péritonéale. En cas de pseudomyxome, elle peut-être totalement infiltrée et une antrectomie est alors nécessaire.

Nettoyage de l’hypochondre gauche (fig. 6)

Tout le péritoine pariétal envahi par la CP est pelé en partant en arrière des muscles grands droits et en se dirigeant vers la coupole diaphragmatique. Cette dissection est effectuée au bistouri électrique et est facilitée par la mise sous tension du péritoine par des pinces de Bengolea. L’hémidiaphragme gauche est ainsi pelé à la demande en fonction de l’étendue de la CP, exposant le muscle diaphragmatique et ses vaisseaux. Il est nécessaire de mobiliser l’angle colique gauche pour bien exposer cette région. La rate est mobilisée, mais une splénectomie n’est effectuée que si elle est recouverte de tissu tumoral en surface ou au niveau du hile. Si l’on fait une splénectomie, il est primordial de réaliser une dissection très fine des vaisseaux hilaires afin de ne pas léser la queue du pancréas. Toute ligature en masse à ce niveau se traduit par une fistule pancréatique toujours grave sur ce terrain.



Nettoyage de l’hypochondre droit et du foie

Le péritoine pariétal de l’hypochondre droit est pelé de la même façon qu’à gauche (fig. 7 a et b). Un exemple de nettoyage de la coupole diaphragmatique droite est donné dans la fig. 8 a et b. Le foie doit être systématiquement mobilisé de ses attaches péritonéales (section des ligaments triangulaires et coronaires gauches et droits). La veine cave sus-hépatique et la terminaison des veines sus-hépatiques sont également exposées en réséquant le péritoine qui les recouvre s’il est tumoral. Le tissu tumoral qui recouvre la capsule est essentiellement détruit par électrofulguration. Cette dernière est poursuivie jusqu’à ce que le parenchyme hépatique soit exposé et donc la capsule détruite (fig. 9 a et b). L’exérèse du ligament rond, du ligament falciforme et du ligament d’Arantius est quasi systématique. Il en est de même pour la vésicule biliaire qu’elle soit atteinte ou non pour éviter une cholécystite post-CHIP ou une cholécystite alithiasique. Deux zones doivent faire l’objet d’une étude minutieuse pour ne pas laisser en place le moindre nodule de CP et sont particulièrement difficiles à nettoyer: ce sont le pédicule hépatique et le péritoine avoisinant le segment I. Le pédicule hépatique peut être entièrement recouvert de tumeur, surtout en cas de pseudomyxome. Dans ce cas, on en fait totalement l’ exérèse en cheminant pas à pas au contact direct des structures vasculo-biliaires que l’ on met progressivement sur lacs (fig. 10 a, b, et c). Il faut être très vigilant au niveau de la plaque hilaire ou l’infiltration tumorale peut s’enfoncer très loin dans le foie. Le nettoyage du segment I demande, en avant, de réséquer la totalité du ligament d’Arantius s’il est infiltré, et en arrière, de réséquer tout le péritoine tumoral recouvrant la face antérieure gauche de la veine cave inférieure rétro-hépatique.



Nettoyage du grêle et du mésentère

L’intestin grêle dans sa totalité et le mésentère doivent être libérés et inspectés millimètre par millimètre. Une atteinte étendue du grêle, laissant présager un intestin court, est une contre-indication à la cytoréduction chirurgicale. Les anses intestinales infiltrées sont réséquées tandis que celles qui sont touchées superficiellement sont traitées par électrofulguration élective (fig. 11 a et b). Les nodules mésentériques sont également traités en évitant de traumatiser les vaisseaux et en prenant soin de déplisser chaque cornet du mésentère.



Nettoyage du colon

Le colon est exploré et traité de la même façon que le grêle, tout en sachant que, partiellement fixé, il est souvent plus atteint. L’atteinte fréquente de la gouttière pariétocolique droite impose souvent une hémicolectomie droite. L’infiltration tumorale des mésos peut demander des sacrifices vasculaires qui imposent ensuite une une colectomie étendue. La colectomie totale est souvent une nécessité en cas de pseudomyxome évolué.



Nettoyage du pelvis

Le pelvis est souvent le siège d’une maladie importante. Une péritonectomie pelvienne complète est donc souvent nécessaire. En cas d’envahissement massif, les deux éléments majeurs qui vont guider cette dissection sont en arrière les uretères et en avant la musculeuse vésicale. Les uretères sont repérés et mis sur lac au niveau du détroit supérieur. La dissection se poursuit ensuite à leur contact, pas à pas, en suivant leur face antérieure et interne jusqu’à leur terminaison. En avant, si l’on ne distingue plus de plan de clivage, on incise le péritoine vésical tumoral au niveau du dôme jusqu’à la musculeuse (fig. 12). On suit ensuite le plan de clivage entre musculeuse et péritoine tumoral jusqu’au cul de sac vaginal chez la femme et jusqu’aux vésicules séminales chez l’homme. En cas d’envahissement pelvien massif, on réalise une pelvectomie postérieure chez la femme (colpohystérectomie élargie plus résection rectale monobloc), et une résection antérieure du rectum chez l’homme (fig 13 a et b). Dans ces deux cas, la section des vaisseaux mésentériques inférieurs précède la mobilisation de la partie haute du rectum et du colon sigmoide, la section du mésorectum à sa partie moyenne, puis la section du rectum en dessous du cul de sac de Douglas tumoral. Le cul de sac est réséqué en totalité. Le rectum est fermé par une application de TA 55 et le vagin par un surjet de fil résorbable. En cas d’envahissement pelvien minime, intéressant principalement le cul de sac de Douglas, une douglassectomie élective est possible (fig. 14). Elle retire en monobloc la totalité du péritoine douglassien en cheminant millimètre par millimètre à la face antérieure du rectum que l’on expose et que l’on dépéritonise en totalité.

AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

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