MODALITÉS TECHNIQUES DU TRAITEMENT LOCAL COMBINÉ

La Chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP)



Les différentes techniques

Pour être efficace, la CHIP doit d’une part baigner la totalité des surfaces des viscères et parois de l’abdomen, et d’autre part assurer une température homogène la plus proche possible de 43°C. Pour ce faire, un circuit fermé, avec réchauffage et re-circulation permanente du perfusât est nécessaire. Nous avons éliminé les raccords en Y après avoir constaté que le débit n’est bon que dans l’un des deux bras du Y. Si on utilise deux drains d’entrée et deux de sortie, cela impose d’utiliser en parallèle deux pompes et deux échangeurs thermiques (fig. 16 a et b). Après avoir testé six procédures techniques différentes [4], nous avons montré au moyen d’un colorant que les procédures de CHIP faites à ventre fermé (que ce soit la totalité de la paroi ou seulement la peau), ne permettaient pas de baigner la totalité des surfaces, même si on constate que les résultats rapportés par les équipes qui utilisent le « ventre fermé » sont satisfaisants. Lorsque la totalité de la paroi abdominale est fermée, il se produit des circuits préférentiels qui conduisent le perfusât directement d’un drain d’entrée vers un drain de sortie. Seules les procédures à ventre ouvert, qui permettent au chirurgien de mobiliser en permanence les organes, traitent la totalité des surfaces. Elles permettent aussi d’obtenir aisément une homogénéité thermique parfaite. Si on utilise un moule en plastic décrit par les Japonais sous le nom « d’expandeur » de cavité péritonéale, les berges de l’incision ne sont pas traitées et sont le siège de récidives précoces. Finalement, nous avons sélectionné la technique de ventre ouvert, peau en traction vers le haut (encore appelée « Coliseum technique ») (fig. 17 et 18) comme étant la plus efficace. Pour ce faire, nous utilisons un cadre maintenu 20 cm au-dessus de l’abdomen (cadre d’Auvert; Lépine, Lyon, France) par deux bras articulés (Martin, Tuttlingen, Allemagne) sur lequel la peau est tendue au maximum par un surjet de gros fil.

Débit du perfusât et drains

Pour chauffer vite et bien, nous avons appris que les débits doivent être élevés (1 litre/min dans chacune des deux pompes) et les tubulures et drains doivent être de gros calibre (30-36 Fr). Chacun des 4 drains comporte à son extrémité un capteur thermique qui permet en permanence de suivre les températures sur l’écran de l’ordinateur (fig. 19) et, pour les 3 drains situés en profondeur, nous fixons un bigoudi à son extrémité (fig. 20). Ce bigoudi éloigne les viscères du drain et évite le phénomène de « ventouse » lorsqu’il fonctionne comme drain de sortie. Des systèmes équivalents de crépines encliquetables sur l’extrémité des drains de sortie mise au point par les constructeurs. Il y a deux drains d’entrée (habituellement le drain situé sous la coupole droite et le drain « superficiel » (dépourvu lui de bigoudi), avec lequel on arrose en permanence les berges de l’incision et que l’on peut amener dans une région un peu plus froide que les autres.



Températures

Ces drains d’entrée sont habituellement à une température de 45°C, voir 46°C. Les drains de sortie sont situés sous la coupole diaphragmatique gauche et dans le pelvis. Leur température ne doit jamais descendre au-dessous de 42°C, ce qui assure que l’on a bien une température comprise entre 44 et 42°C dans toute la cavité péritonéale. Les températures d’une CHIP pour un patient donné sont enregistrées sur ordinateur puis imprimées pour être placées dans son dossier (fig. 21).



Volume du perfusât

Pour beaucoup d’équipes, ce volume n’est pas fixe et dépend de ce que la cavité du patient veut bien contenir. Le corollaire est une variation de la concentration des drogues d’un patient à un autre. Nous préférons, afin d’avoir une concentration et une pharmacocinétique identiques chez tous les patients, baser le volume du perfusât sur la surface corporelle, comme cela est le cas pour toute chimiothérapie systémique. Nous utilisons finalement 2 litres par m² de surface corporelle, volume adapté à chaque patient [4,6]. Il est dès lors possible (et recommandé) de parler d’une quantité de chimiothérapie en mg/ m²/ litre.



Durée de la CHIP

Elle est de 60 min à 90 min pour la majorité des équipes. Personnellement, nous la réalisons pendant 30 min à température efficace (> 42°C), préférant augmenter les doses de chimiothérapie et économiser 30 min de bloc opératoire (ce qui nous semble plus rentable que d’économiser la chimiothérapie). Pour chaque durée et pour chaque drogue, une étude pharmacocinétique et de tolérance est indispensable [6].


Les molécules utilisables

La mitomycine C et le cisplatine (en prenant soin d’assurer une bonne diurèse et de charger le patient au préalable en sulfate de magnésium), sont les produits les plus utilisés. D’autres produits sont utilisables, dont les pharmacocinétiques ont été étudiées récemment. Pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, l’oxaliplatine [6,8] et l’irinotécan sont des molécules particulièrement intéressantes. Les quantités habituellement utilisées en fonction de la durée sont rapportées dans le tableau I.

Tableau I : Les différentes drogues utilisables lors d’une CHIP (données issues de la littérature, pour une durée de 60 min, sauf * pour une durée de 30 min)

MoléculeDose recommandéeVolume du perfusât
Mitomycine C
30-35 mg/m2
4 litres
Cisplatine
100-200 mg/m2
2-4 litres
Mitomycine + cisplatine
20 mg/m2 et 200 mg/m2
2-4 litres
Cisplatine + doxorubicine
<40 mg et <15 mg/L
4 litres
Oxaliplatine*
460 mg/m2
2 L/m2
Mitoxantrone
28 mg/m2
2 litres
Paclitaxel
60-65 mg/m2
2 litres
Docetaxel
75 mg/m2
4 litres

Les machines utilisées pour la CHIP

Nous faisons état ici des trois types de machines ayant le marquage CE qui sont le plus utilisées en France actuellement (fig. 22), la Sunchip de Gamida*, Le Performer Randt de Medtronic*, et le Cavitherm de EFS*. Cette liste n’est donc pas complète. Les caractéristiques techniques et les coûts de chacune d’elle diffèrent.

AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

Connexion