MODALITÉS TECHNIQUES DU TRAITEMENT LOCAL COMBINÉ

La Chimiothérapie postopératoire immédiate (CIPPI)



Principes

La CIPPI (comme la CHIP) répond à une logique qui suit les règles suivantes :

- La cytoréduction chirurgicale complète est nécessaire avant de réaliser la chimiothérapie i.p. puisque la pénétration tissulaire des molécules de chimiothérapie est limitée à quelques couches de cellules [12]. En d’autres termes, la chimiothérapie i.p. ne peut espérer traiter qu’une maladie résiduelle infra-millimétrique ou millimétrique. Les études cliniques ont d’ailleurs démontré depuis qu’il n’y avait aucune survie à 5 ans chez des patients traités par chimiothérapie i.p. après une cytoréduction incomplète [2,15].

- Il est également essentiel que la chimiothérapie i.p. soit administrée immédiatement après la chirurgie, avant que les cellules tumorales résiduelles ne soient piégées dans les adhérences post-opératoires. En effet, ces adhérences physiologiques se forment très rapidement après la chirurgie (en moins de 30 minutes) [6], et réalisent ensuite un véritable sanctuaire pour ces cellules tumorales résiduelles. Une chimiothérapie i.p. retardée (de quelques heures par exemple) n’atteindra plus ces cellules tumorales piégées dans ces adhérences et sera donc inefficace. Une chimiothérapie systémique non plus puisqu’il faut attendre 13 divisions cellulaires pour que des néovaisseaux apparaissent (c.a.d. lorsque la tumeur mesure 0.3 mm. de diamètre, soit 104 cellules).



Modalités de la CIPPI

La CIPPI consiste à administrer par un drain une chimiothérapie i.p. immédiatement après la fermeture étanche de l’aponévrose médiane par un surjet. Cette chimiothérapie i.p. dure habituellement 5 jours, avec renouvellement quotidien de la chimiothérapie, laissée en place 23 h sur 24 (les drains étant déclampés 1h /24). Elle doit démarrer le plus vite possible, avant que ne surviennent les adhérences postopératoires (qui sont déjà formées en 30 min), donc dés que la cavité péritonéale est fermée de manière étanche, aussitôt l’aponévrose fermée. Si la chimiothérapie n’est pas prête au moment exact où l’aponévrose est fermée, il est possible d’instiller 2 litres de sérum physiologique, pour éviter la formation d’adhérences, en attendant que la chimiothérapie soit prête. Les modalités de la CIPPI ont été définies par Sugarbaker en 1989 [13] et n’ont jamais été modifiées par la suite, alors que d’innombrables modalités sont théoriquement possibles. Trois drains de sortie, déclives sont placées sous les coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis (diamètre : 25 à 30 french) et un drain plus petit (20 french), d’entrée, est placé sous l’incision médiane. Une bourse interne ou externe assure leur étanchéité. Sugarbaker a décrit deux protocoles (tableau II). Le premier est indiqué pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, et utilise la mitomycine C seule à J1 puis le 5-fluorouracyl seul de J2 à J5. Le deuxième, indiqué pour les mésothéliomes, sarcomes et ovaires, utilise de manière conjointe l’adriamycine et le cisplatinum de J1 à J5.



Tableau II : Modalités de la CIPPI (chimiothérapie intra-péritonéale postopératoire immédiate)

• 4 drains : 1 d’entrée (superficiel, placé sur la ligne médiane) et 3 drains de sortie (1 sous chaque diaphragme et 1 dans le pelvis.
• Fermeture étanche de la cavité péritonéale (aponévrose, vagin, stomies) et remplissage immédiat avec 2 litres de perfusât, avant même de faire la suture cutanée.
• Dés que possible ce perfusât est vidé et remplacé par une chimiothérapie i.p. (sans hyperthermie) introduite par le drain d’entrée. Elle est laissée en place 23h (drains clampés), puis vidée durant la 24ème heure (déclampage des 3 drains de sortie). Entrées et sorties se font par simple gravité.
• Cette chimiothérapie i.p. est réalisée 5 jours de suite avec les molécules suivantes :
Mitomycine C 10 mg/m2 dans 900 ml/m2 de solution de Ringer contenant 45 meq de NaOH par litre le premier jour
5-fluorouracile 15 mg/kg dans 900 ml/m2 d’une solution de Ringer + 45 meq/l de NaOH pour les jours 2 à 5 inclus.
• Le mélange d’Adriamycine C (0.1 mg/kg) et de platine (15 mg/kg) est administré dans 900 à 1000 ml de ringer lactate seul, du premier au cinquième jour. Avant l’infusion i.p. il est administré en i.v. 500 ml de sérum physiologique en 2 heures et 10 mg de lasilix afin d’augmenter la diurèse et de diminuer la néphrotoxicité du platine.

Comparaison entre la CIPPI et la CHIP

La CHIP a des avantages sur la CIPPI (tableau III):

- elle ajoute les effets propres de l’hyperthermie: cytotoxicité directe de la chaleur, meilleure pénétration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicité [3,5],

- elle baigne mieux la cavité péritonéale que la CIPPI [4],

- elle semble grevée de moins de fistules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes), enfin,

- les études randomisées ou non chez l’animal et l’homme ont montré supériorité de la CHIP sur la CIPPI et sa plus faible morbidité [9-11,18].

La CIPPI a un grand avantage sur la CHIP: elle peut être faite partout et de manière impromptue, et est simple à réaliser.

Tableau III : Avantages et inconvénients de la CHIP et de la CIPPI

CHIPCIPPI
Potentialisation de l’hyperthermie
Pas d’hyperthermie
Machinerie spécifique
Pas de moyens spécifiques
Uniquement en centre équipé
Réalisable partout
Contrôle de qualité nécessaire
Pas de contrôle de qualité
Morbidité liée à la chaleur
Pas de morbidité liée à la chaleur
Traite toute la cavité
Quelques zones non traitées
Rapide (60 à 90 min)
Longue (5 jours)
Moins de fistules anastomotiques
Plus de fistules anastomotiques
Plus efficace (études randomisées)
Moins efficace sur la CP

Comparaison entre la CIPPI et la CHIP

La CHIP a des avantages sur la CIPPI (tableau III):

- elle ajoute les effets propres de l’hyperthermie: cytotoxicité directe de la chaleur, meilleure pénétration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicité [3,5],

- elle baigne mieux la cavité péritonéale que la CIPPI [4],

- elle semble grevée de moins de fistules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes), enfin,

- les études randomisées ou non chez l’animal et l’homme ont montré supériorité de la CHIP sur la CIPPI et sa plus faible morbidité [9-11,18].

La CIPPI a un grand avantage sur la CHIP: elle peut être faite partout et de manière impromptue, et est simple à réaliser.

Tableau III : Avantages et incFin de l’intervention, drainages et remplissage intraveineux



Une fois la CHIP terminée, le perfusât est aspiré et jeté, ainsi que les tubulures et les drains, dans un conteneur spécial pour produits toxiques. Les rétablissements de la continuité digestive sont effectués, puis 3 drains auto-aspiratifs doux sont placés sous chacune des coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis. L’incision médiane est fermée par un surjet aponévrotique et par un surjet intradermique résorbables. La durée d’une telle intervention n’est jamais inférieure à 4 heures. Elle peut être de 12 à 14 h en cas de CP très étendue, notamment en cas de pseudomyxome. Les pertes sanguines sont habituellement comprises entre 0.5 et 2 litres. En cas d’exérèse majeure et d’électrofulguration étendue, le patient se comporte comme un grand brûlé et doit être traité comme tel, notamment avec de l’albumine (que nous commençons que 6 à 12h plus tard pour éviter le phénomène du « tonneau percé ».. Le remplissage per et postopératoire est avant tout basé sur la diurèse. Si on utilise du glucosé 5% pour le bain, il faut traiter l’hyperglycémie réactionnelle ainsi que l’hyponatrémie. Enfin il survient une hypophosphorémie importante au cours des 3 premiers jours, due à une tubulopathie rénale post-hyperthermie que l’on traitera par une dose moyenne de 4gr/24h de phosphore. Les suites opératoires de ce triple traitement (chirurgie, chimiothérapie et hyperthermie) sont assez particulières et lourdes [1,2,6,17] et demandent une certaine expérience. La mortalité postopératoire est comprise entre 3 et 8% pour les équipes entraînées et la morbidité entre 30 et 60%.nvénients de la CHIP et de la CIPPI

Photographies disponibles en téléchargement. Attention les images sont réservées à un public averti et peuvent choquer les non professionnels.)

Auteurs



Elias Dominique* et Goere Diane**

*Chef du Département de Chirurgie Générale Carcinologique

** Chirurgien Spécialiste (Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.)

Département de Chirurgie Générale carcinologique Institut Gustave Roussy, 39 Rue Camille Desmoulins, 94805, Villejuif, Cédex

(Rapport AFC Publié en 2008)

AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

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