MODALITÉS TECHNIQUES DU TRAITEMENT LOCAL COMBINÉ

péritoine

Le traitement à visée curative des pathologies malignes du péritoine, primitives ou secondaires, repose sur la chirurgie de réduction tumorale combinée à la chimiothérapie intrapéritonéale qui peut-être chauffée (hyperthermie), et dans ce cas réalisée en peropératoire, ou qui peut être non chauffée (normothermique) et réalisée en peropératoire ou plutôt en postopératoire immédiat. On différenciera donc la chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP).


Principe de base

Si l’on veut se placer dans une optique curative et non palliative, il faut traiter dans le même temps la maladie visible, macroscopique, supramillimétrique (ce qui est réalisé par la chirurgie) et, également la maladie invisible résiduelle, microscopique, inframillimétrique (ce qui est réalisé par la CHIP ou la CIPPI). Puisque CHIP et CIPPI ne pénètrent que de 1 à 2 mm en profondeur dans les tissus qu’elles baignent, leur utilisation n’est logique et justifiée qu’à la condition d’avoir :

- retiré tous les nodules tumoraux dont la taille dépasse 1 à 2 mm ;

- exploré de manière systématique toute la cavité péritonéale, du sol au plafond ;

- rouvert les espaces de décollement effectués lors d’éventuelles interventions chirurgicales préalables.

A l’inverse, si on laisse en place des lésions tumorales dépassant 2 mm d’épaisseur ou si on n’a pas réalisé une exploration de la totalité de la cavité péritonéale, l’utilisation de la CHIP ou CIPPI devient très discutable.


Chirurgie réduction tumorale

Eléments de la décision opératoire

Trois éléments conditionnent la décision de réaliser ce traitement combiné.



Résécabilité complète ou quasi complète de la carcinose péritonéale

Cette nouvelle approche thérapeutique demande que la carcinose péritonéale (CP) soit résécable en totalité ou du moins qu’il ne persiste avant la CHIP aucun nodule tumoral de plus de 2 mm de diamètre. Le patient a donc été informé au préalable de cette condition et du fait que la CHIP ne serait pas réalisée si cette chirurgie de réduction maximale n’était pas possible. Déterminer si cette résection est faisable ou non peut demander plusieurs heures de dissection, sans se couper les ponts en ce qui concerne l’exérèse de viscères importants. Après avoir éliminé la présence de métastases hépatiques et ganglionnaires latéro-aortiques, chaque région va être méthodiquement analysée pour apprécier l’étendue des lésions infiltrantes et celle des exérèses viscérales qui en découlent.

Quatre sites sont stratégiquement déterminants. Ce sont, dans un ordre décroissant en ce qui concerne leur fréquence :
- L’intestin grêle. S’il est possible de réséquer une ou plusieurs parties du grêle, il est exclu que le patient ait ensuite un « grêle court ». Un minimum de 1,5 m doit être conservé, à la condition de garder une partie de l’estomac et une partie du côlon. En cas de pseudomyxome, où la colectomie totale et l’antrectomie ne sont pas rares, il est capital de garder au moins la moitié du grêle. En cas de gastrectomie totale, il est conseillé de garder la même quantité de grêle ainsi qu’une grande partie du côlon ;
- L’estomac en cas de pseudomyxome péritonéal. Conserver la partie supérieure de l’estomac est important en cas de pseudomyxome étendus pour lesquels il faut souvent sacrifier le côlon, le rectum sus-douglassien et la partie terminale du grêle. Un des tout premiers temps opératoires va donc être l’étude de la conservation de la partie supérieure de l’estomac. Le nettoyage des plaques tumorales qui la recouvrent ne pose habituellement pas trop de problèmes. Par contre, il est impératif de préserver l’artère et la veine coronaire stomachiques, seuls futurs vaisseaux restants, qui disparaissent au sein du magma tumoral occupant l’arrière cavité des épiploons. Leur conservation est possible au prix d’une dissection très délicate qui les libère millimètre par millimètre de leur gangue tumorale. En cas de pseudomyxome, ce temps ainsi que le « nettoyage » de la plaque hilaire hépatique sont les plus délicats de l’intervention. Exceptionnellement on décidera de faire une gastrectomie totale ;
- Les coupoles diaphragmatiques. Rapidement, le chirurgien doit palper l’atteinte tumorale des coupoles et tenter d’apprécier leur infiltration en profondeur. S’il y a un doute sur ce point, il faut amorcer largement la résection tumorale à ce niveau pour en juger l’extirpabilité. Si une partie du diaphragme est envahie sur toute son épaisseur, elle devra être réséquée (en revanche, il est exclu de réséquer tout le diaphragme) et l’ouverture de la plèvre permettra de s’assurer, par la vue, qu’il n’y a pas de carcinose pleurale de contiguïté. Il est en effet dommage de découvrir une telle carcinose en toute fin d’intervention. Cette ouverture pleurale, fortuite ou non, est aussitôt refermée après avoir pris un soin extrême pour éviter sa contamination ;
- Le trigone vésical doit être indemne. Il est fréquent de devoir réaliser, en raison de l’envahissement massif du cul-de-sac de Douglas, une résection du rectum sus-douglassien chez l’homme et une pelvectomie postérieure chez la femme. Il est exclu d’y ajouter une cystectomie totale avec ses séquelles fonctionnelles.

Garantir au patient une vie ultérieure normale ou subnormale

Cette notion a été largement développée dans le paragraphe précédent. Le patient doit, à terme, pouvoir mener une vie sociale normale, voir subnormale, c'est-à-dire ne pas nécessiter de nutrition parentérale d’appoint et n’avoir au maximum que 3 à 4 selles par jour. En matière de carcinose péritonéale, il n’y a jamais à réaliser une amputation rectale avec colostomie définitive.



Prendre en considération l’étendue de la carcinose péritonéale

Cette étendue intervient dans l’importance des exérèses que la carcinose péritonéale nécessite, mais aussi en tant que facteur pronostique. En d’autres termes, les carcinoses péritonéales très étendues sont de mauvais pronostic. L’évaluation précise de l’étendue de la carcinose péritonéale est faite au moyen d’un score (fig. 1) [1] qui est donc nécessaire :

- Pour apprécier sa résécabilité ;

- Pour apprécier le pronostic (car, dans le futur, on définira un seuil d’extension de la carcinose péritonéale par type de cancer au-delà duquel ce traitement n’apportera pas de bénéfice ; ce seuil sera élevé pour les pseudomyxomes, moindre pour les autres pathologies) ;

- Pour pouvoir comparer les résultats des différentes séries de la littérature médicale.

Techniques chirurgicales


Le patient est installé en décubitus dorsal et les jambes écartées. Les membres inférieurs sont à plat sur leurs appuis de façon à éviter la survenue d’un syndrome de la loge du mollet. Cette position permet d’utiliser, par voie basse, une pince pour anastomose circulaire afin de rétablir la continuité rectale après exérèse du rectum. Un billot est mis en regard de l’auvent costal afin d’améliorer l’accès aux coupoles diaphragmatiques. L’utilisation d’un écarteur autostatique particulier est très souhaitable (nous utilisons un écarteur d’Olivier, Landanger, Chaumont, France). La sonde vésicale est posée après le badigeonnage et la mise en place des jambières stériles.



Péritonectomies [2]

Principes généraux

Seul le péritoine macroscopiquement tumoral est réséqué ou détruit par électrofulguration. En revanche, le péritoine normal ou apparemment normal n’est pas réséqué et n’est traité que par la CHIP. Seul le grand épiploon est systématiquement réséqué en totalité même s’il semble normal, en raison de la fréquence de son atteinte microscopique. Les zones de carcinose péritonéale qui infiltrent en profondeur un viscère creux ne sont retirables qu’au prix de l’exérèse partielle de ce viscère. Les zones de carcinose péritonéale superficielles peuvent être détruites par électrofulguration très fugace. L’électrofulguration consiste à utiliser le bistouri électrique en position « section » à très forte puissance. Il en résulte une destruction des tissus touchés par vaporisation. Elle est utilisée sans refroidissement sur les mésos et les parois de l’abdomen, et avec un refroidissement immédiat par un jet à la seringue de sérum froid sur les parois des organes creux (pour prévenir les risques de perforation). En cas de pseudomyxome ou de carcinose péritonéale à composante mucoïde majoritaire, le passage entre organe sain et magma tumoral se fait par électrofulguration en utilisant, à l’extrémité du bistouri électirque, une boule de 2 à 3 mm de diamètre. Lorsqu’une plus grande surface de destruction tumorale sur un organe plein (par exemple le foie) est requise, une boule de 5 à 10 mm est plus adaptée. Dans ces formes mucoïdes prédominantes, cette destruction par électrofulguration dégage une fumée importante qui rend indispensable l’utilisation d’un filtre à fumée spécifique (Air Safe ES 2000 Stackhouse, Prein & Partners, Lisses, France). Après une exploration complète de toute la cavité abdominale qui peut durer plusieurs heures et qui explore en premier les « zones limitatives » de l’exérèse complète de la carcinose péritonéale (voir plus haut), la décision de faire le traitement combiné est prise ou rejetée.

D’une manière générale, l’exérèse commence dans la région de l’abdomen qui pose le plus de problème, et ainsi de suite, de manière décroissante. Dans l’exposé qui suit, dans un souci de simplification, les procédures d’exérèse seront décrites cadran par cadran, du haut vers le bas, sans qu’il s’agisse de l’ordre suivi pour un patient donné.



Omentectomie et exploration de l’estomac

En cas d’envahissement important de l’épiploon par la carcinose péritonéale, la première partie de l’opération consiste à réaliser une omentectomie pour libérer le centre de l’abdomen d’un large volume tumoral. Le grand épiploon est élevé puis séparé du côlon transverse. Cela expose tout le mésocôlon transverse et la face antérieure du pancréas. L’épiploon est retiré systématiquement en totalité en passant au raz de la courbure gastrique. Le petit épiploon est largement ouvert en réséquant la pars flacida. L’étude de l’estomac et, principalement, des vaisseaux coronaires stomachiques en cas de pseudomyxome est déterminante pour la poursuite du geste comme cela a été décrit plus haut. La squelettisation de ces vaisseaux recouverts de péritoine tumoral, surtout de la fragile veine coronaire stomachique, se fait millimètre par millimètre, à leur contact immédiat et en s’aidant de clips vasculaires de petite taille (5 mm). L’antre gastrique, de par sa position relativement fixe, est assez souvent touché par la carcinose péritonéale. En cas de pseudomyxome, elle peut-être totalement infiltrée et une antrectomie est alors nécessaire.

Nettoyage de l’hypochondre gauche (fig. 6)

Tout le péritoine pariétal envahi par la CP est pelé en partant en arrière des muscles grands droits et en se dirigeant vers la coupole diaphragmatique. Cette dissection est effectuée au bistouri électrique et est facilitée par la mise sous tension du péritoine par des pinces de Bengolea. L’hémidiaphragme gauche est ainsi pelé à la demande en fonction de l’étendue de la CP, exposant le muscle diaphragmatique et ses vaisseaux. Il est nécessaire de mobiliser l’angle colique gauche pour bien exposer cette région. La rate est mobilisée, mais une splénectomie n’est effectuée que si elle est recouverte de tissu tumoral en surface ou au niveau du hile. Si l’on fait une splénectomie, il est primordial de réaliser une dissection très fine des vaisseaux hilaires afin de ne pas léser la queue du pancréas. Toute ligature en masse à ce niveau se traduit par une fistule pancréatique toujours grave sur ce terrain.



Nettoyage de l’hypochondre droit et du foie

Le péritoine pariétal de l’hypochondre droit est pelé de la même façon qu’à gauche (fig. 7 a et b). Un exemple de nettoyage de la coupole diaphragmatique droite est donné dans la fig. 8 a et b. Le foie doit être systématiquement mobilisé de ses attaches péritonéales (section des ligaments triangulaires et coronaires gauches et droits). La veine cave sus-hépatique et la terminaison des veines sus-hépatiques sont également exposées en réséquant le péritoine qui les recouvre s’il est tumoral. Le tissu tumoral qui recouvre la capsule est essentiellement détruit par électrofulguration. Cette dernière est poursuivie jusqu’à ce que le parenchyme hépatique soit exposé et donc la capsule détruite (fig. 9 a et b). L’exérèse du ligament rond, du ligament falciforme et du ligament d’Arantius est quasi systématique. Il en est de même pour la vésicule biliaire qu’elle soit atteinte ou non pour éviter une cholécystite post-CHIP ou une cholécystite alithiasique. Deux zones doivent faire l’objet d’une étude minutieuse pour ne pas laisser en place le moindre nodule de CP et sont particulièrement difficiles à nettoyer: ce sont le pédicule hépatique et le péritoine avoisinant le segment I. Le pédicule hépatique peut être entièrement recouvert de tumeur, surtout en cas de pseudomyxome. Dans ce cas, on en fait totalement l’ exérèse en cheminant pas à pas au contact direct des structures vasculo-biliaires que l’ on met progressivement sur lacs (fig. 10 a, b, et c). Il faut être très vigilant au niveau de la plaque hilaire ou l’infiltration tumorale peut s’enfoncer très loin dans le foie. Le nettoyage du segment I demande, en avant, de réséquer la totalité du ligament d’Arantius s’il est infiltré, et en arrière, de réséquer tout le péritoine tumoral recouvrant la face antérieure gauche de la veine cave inférieure rétro-hépatique.



Nettoyage du grêle et du mésentère

L’intestin grêle dans sa totalité et le mésentère doivent être libérés et inspectés millimètre par millimètre. Une atteinte étendue du grêle, laissant présager un intestin court, est une contre-indication à la cytoréduction chirurgicale. Les anses intestinales infiltrées sont réséquées tandis que celles qui sont touchées superficiellement sont traitées par électrofulguration élective (fig. 11 a et b). Les nodules mésentériques sont également traités en évitant de traumatiser les vaisseaux et en prenant soin de déplisser chaque cornet du mésentère.



Nettoyage du colon

Le colon est exploré et traité de la même façon que le grêle, tout en sachant que, partiellement fixé, il est souvent plus atteint. L’atteinte fréquente de la gouttière pariétocolique droite impose souvent une hémicolectomie droite. L’infiltration tumorale des mésos peut demander des sacrifices vasculaires qui imposent ensuite une une colectomie étendue. La colectomie totale est souvent une nécessité en cas de pseudomyxome évolué.



Nettoyage du pelvis

Le pelvis est souvent le siège d’une maladie importante. Une péritonectomie pelvienne complète est donc souvent nécessaire. En cas d’envahissement massif, les deux éléments majeurs qui vont guider cette dissection sont en arrière les uretères et en avant la musculeuse vésicale. Les uretères sont repérés et mis sur lac au niveau du détroit supérieur. La dissection se poursuit ensuite à leur contact, pas à pas, en suivant leur face antérieure et interne jusqu’à leur terminaison. En avant, si l’on ne distingue plus de plan de clivage, on incise le péritoine vésical tumoral au niveau du dôme jusqu’à la musculeuse (fig. 12). On suit ensuite le plan de clivage entre musculeuse et péritoine tumoral jusqu’au cul de sac vaginal chez la femme et jusqu’aux vésicules séminales chez l’homme. En cas d’envahissement pelvien massif, on réalise une pelvectomie postérieure chez la femme (colpohystérectomie élargie plus résection rectale monobloc), et une résection antérieure du rectum chez l’homme (fig 13 a et b). Dans ces deux cas, la section des vaisseaux mésentériques inférieurs précède la mobilisation de la partie haute du rectum et du colon sigmoide, la section du mésorectum à sa partie moyenne, puis la section du rectum en dessous du cul de sac de Douglas tumoral. Le cul de sac est réséqué en totalité. Le rectum est fermé par une application de TA 55 et le vagin par un surjet de fil résorbable. En cas d’envahissement pelvien minime, intéressant principalement le cul de sac de Douglas, une douglassectomie élective est possible (fig. 14). Elle retire en monobloc la totalité du péritoine douglassien en cheminant millimètre par millimètre à la face antérieure du rectum que l’on expose et que l’on dépéritonise en totalité.


Rétablissement de la continuité digestive

Toutes les tranches d’organes creux sont fermées passagèrement par des agrafes puis traitées par la CHIP. Les anastomoses sont réalisées après la CHIP, soit par surjets de fils résorbables, soit par pinces mécaniques. En cas de CIPPI, les anastomoses ne sont pas baignées par la chimiothérapie. Certaines situations particulières méritent cependant une description plus détaillée :



Après gastrectomie partielle

Une anastomose latéro-latérale est confectionnée sur la deuxième anse jéjunale. L’avantage principal de ce montage très simple réside dans le maintien de la sonde gastrique pendant quelques jours de manière à aspirer les secrétions bilio-pancréatiques en sus des secrétions gastriques et d’éviter une sur-tension sur les anastomoses situées en aval (un syndrome subocclusif de plusieurs jours, 5 à 10 jours étant habituel après une CHIP), et surtout le lâchage du moignon duodénal. Un montage sur une anse jéjunale en Y est plus classique après gastrectomie partielle sans CHIP, car il évite les reflux bilio-pancéatiques dans l’estomac et l’œsophage à long terme, mais il ne permet pas cette décompression bilio-pancratique que l’on recherche dans le cas présent.. Si seule une courte antrectomie a été réalisée, il faut faire une vagotomie tronculaire (avec mécanisme anti-reflux) pour éviter l’ulcère anastomotique.



Après gastrectomie totale

Une gastrectomie totale est exceptionnellement requise pour certains pseudomyxomes très étendus, car elle est très mal supportée si elle s’accompagne aussi d’une colectomie totale. Dans ce cas, on a le choix entre le montage usuel, tout en prenant un très grand soin à descendre une sonde gastrique jusqu’au pied de l’anse montée afin de dériver les secrétions bilio-pancréatiques pour les raisons énoncées plus haut. Un montage temporaire particulier (fig. 15) peut être utilisé dans les situations à risque : une stomie temporaire est réalisée pour dériver les secrétions bilio-pancréatiques et éviter ainsi la mise en tension et l’ouverture secondaire du moignon duodénal. La suppression de cette stomie, c.a.d. la réalisation de l’anastomose au pied de l’anse montée sur l’œsophage est réalisée 2 mois plus tard.

L’anastomose rectale

Elle est réalisée sur le rectum moyen (sous-douglassien) qui a été fermé par une agrafeuse, au moyen d’une pince mécanique circulaire introduite par l’anus. Cette anastomose est soit colo-rectale, soit iléo-rectale, réalisée sans tension, puis testée sous pression. Elle n’est habituellement pas protégée après une CHIP, alors qu’elle l’est par une iléostomie d’amont en cas de CIPPI (en raison de la fragilisation de cette anastomose déclive après 5 jours de chimiothérapie i.p.).


La Chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP)



Les différentes techniques

Pour être efficace, la CHIP doit d’une part baigner la totalité des surfaces des viscères et parois de l’abdomen, et d’autre part assurer une température homogène la plus proche possible de 43°C. Pour ce faire, un circuit fermé, avec réchauffage et re-circulation permanente du perfusât est nécessaire. Nous avons éliminé les raccords en Y après avoir constaté que le débit n’est bon que dans l’un des deux bras du Y. Si on utilise deux drains d’entrée et deux de sortie, cela impose d’utiliser en parallèle deux pompes et deux échangeurs thermiques (fig. 16 a et b). Après avoir testé six procédures techniques différentes [4], nous avons montré au moyen d’un colorant que les procédures de CHIP faites à ventre fermé (que ce soit la totalité de la paroi ou seulement la peau), ne permettaient pas de baigner la totalité des surfaces, même si on constate que les résultats rapportés par les équipes qui utilisent le « ventre fermé » sont satisfaisants. Lorsque la totalité de la paroi abdominale est fermée, il se produit des circuits préférentiels qui conduisent le perfusât directement d’un drain d’entrée vers un drain de sortie. Seules les procédures à ventre ouvert, qui permettent au chirurgien de mobiliser en permanence les organes, traitent la totalité des surfaces. Elles permettent aussi d’obtenir aisément une homogénéité thermique parfaite. Si on utilise un moule en plastic décrit par les Japonais sous le nom « d’expandeur » de cavité péritonéale, les berges de l’incision ne sont pas traitées et sont le siège de récidives précoces. Finalement, nous avons sélectionné la technique de ventre ouvert, peau en traction vers le haut (encore appelée « Coliseum technique ») (fig. 17 et 18) comme étant la plus efficace. Pour ce faire, nous utilisons un cadre maintenu 20 cm au-dessus de l’abdomen (cadre d’Auvert; Lépine, Lyon, France) par deux bras articulés (Martin, Tuttlingen, Allemagne) sur lequel la peau est tendue au maximum par un surjet de gros fil.

Débit du perfusât et drains

Pour chauffer vite et bien, nous avons appris que les débits doivent être élevés (1 litre/min dans chacune des deux pompes) et les tubulures et drains doivent être de gros calibre (30-36 Fr). Chacun des 4 drains comporte à son extrémité un capteur thermique qui permet en permanence de suivre les températures sur l’écran de l’ordinateur (fig. 19) et, pour les 3 drains situés en profondeur, nous fixons un bigoudi à son extrémité (fig. 20). Ce bigoudi éloigne les viscères du drain et évite le phénomène de « ventouse » lorsqu’il fonctionne comme drain de sortie. Des systèmes équivalents de crépines encliquetables sur l’extrémité des drains de sortie mise au point par les constructeurs. Il y a deux drains d’entrée (habituellement le drain situé sous la coupole droite et le drain « superficiel » (dépourvu lui de bigoudi), avec lequel on arrose en permanence les berges de l’incision et que l’on peut amener dans une région un peu plus froide que les autres.



Températures

Ces drains d’entrée sont habituellement à une température de 45°C, voir 46°C. Les drains de sortie sont situés sous la coupole diaphragmatique gauche et dans le pelvis. Leur température ne doit jamais descendre au-dessous de 42°C, ce qui assure que l’on a bien une température comprise entre 44 et 42°C dans toute la cavité péritonéale. Les températures d’une CHIP pour un patient donné sont enregistrées sur ordinateur puis imprimées pour être placées dans son dossier (fig. 21).



Volume du perfusât

Pour beaucoup d’équipes, ce volume n’est pas fixe et dépend de ce que la cavité du patient veut bien contenir. Le corollaire est une variation de la concentration des drogues d’un patient à un autre. Nous préférons, afin d’avoir une concentration et une pharmacocinétique identiques chez tous les patients, baser le volume du perfusât sur la surface corporelle, comme cela est le cas pour toute chimiothérapie systémique. Nous utilisons finalement 2 litres par m² de surface corporelle, volume adapté à chaque patient [4,6]. Il est dès lors possible (et recommandé) de parler d’une quantité de chimiothérapie en mg/ m²/ litre.



Durée de la CHIP

Elle est de 60 min à 90 min pour la majorité des équipes. Personnellement, nous la réalisons pendant 30 min à température efficace (> 42°C), préférant augmenter les doses de chimiothérapie et économiser 30 min de bloc opératoire (ce qui nous semble plus rentable que d’économiser la chimiothérapie). Pour chaque durée et pour chaque drogue, une étude pharmacocinétique et de tolérance est indispensable [6].


Les molécules utilisables

La mitomycine C et le cisplatine (en prenant soin d’assurer une bonne diurèse et de charger le patient au préalable en sulfate de magnésium), sont les produits les plus utilisés. D’autres produits sont utilisables, dont les pharmacocinétiques ont été étudiées récemment. Pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, l’oxaliplatine [6,8] et l’irinotécan sont des molécules particulièrement intéressantes. Les quantités habituellement utilisées en fonction de la durée sont rapportées dans le tableau I.

Tableau I : Les différentes drogues utilisables lors d’une CHIP (données issues de la littérature, pour une durée de 60 min, sauf * pour une durée de 30 min)

MoléculeDose recommandéeVolume du perfusât
Mitomycine C
30-35 mg/m2
4 litres
Cisplatine
100-200 mg/m2
2-4 litres
Mitomycine + cisplatine
20 mg/m2 et 200 mg/m2
2-4 litres
Cisplatine + doxorubicine
<40 mg et <15 mg/L
4 litres
Oxaliplatine*
460 mg/m2
2 L/m2
Mitoxantrone
28 mg/m2
2 litres
Paclitaxel
60-65 mg/m2
2 litres
Docetaxel
75 mg/m2
4 litres

Les machines utilisées pour la CHIP

Nous faisons état ici des trois types de machines ayant le marquage CE qui sont le plus utilisées en France actuellement (fig. 22), la Sunchip de Gamida*, Le Performer Randt de Medtronic*, et le Cavitherm de EFS*. Cette liste n’est donc pas complète. Les caractéristiques techniques et les coûts de chacune d’elle diffèrent.


La Chimiothérapie postopératoire immédiate (CIPPI)



Principes

La CIPPI (comme la CHIP) répond à une logique qui suit les règles suivantes :

- La cytoréduction chirurgicale complète est nécessaire avant de réaliser la chimiothérapie i.p. puisque la pénétration tissulaire des molécules de chimiothérapie est limitée à quelques couches de cellules [12]. En d’autres termes, la chimiothérapie i.p. ne peut espérer traiter qu’une maladie résiduelle infra-millimétrique ou millimétrique. Les études cliniques ont d’ailleurs démontré depuis qu’il n’y avait aucune survie à 5 ans chez des patients traités par chimiothérapie i.p. après une cytoréduction incomplète [2,15].

- Il est également essentiel que la chimiothérapie i.p. soit administrée immédiatement après la chirurgie, avant que les cellules tumorales résiduelles ne soient piégées dans les adhérences post-opératoires. En effet, ces adhérences physiologiques se forment très rapidement après la chirurgie (en moins de 30 minutes) [6], et réalisent ensuite un véritable sanctuaire pour ces cellules tumorales résiduelles. Une chimiothérapie i.p. retardée (de quelques heures par exemple) n’atteindra plus ces cellules tumorales piégées dans ces adhérences et sera donc inefficace. Une chimiothérapie systémique non plus puisqu’il faut attendre 13 divisions cellulaires pour que des néovaisseaux apparaissent (c.a.d. lorsque la tumeur mesure 0.3 mm. de diamètre, soit 104 cellules).



Modalités de la CIPPI

La CIPPI consiste à administrer par un drain une chimiothérapie i.p. immédiatement après la fermeture étanche de l’aponévrose médiane par un surjet. Cette chimiothérapie i.p. dure habituellement 5 jours, avec renouvellement quotidien de la chimiothérapie, laissée en place 23 h sur 24 (les drains étant déclampés 1h /24). Elle doit démarrer le plus vite possible, avant que ne surviennent les adhérences postopératoires (qui sont déjà formées en 30 min), donc dés que la cavité péritonéale est fermée de manière étanche, aussitôt l’aponévrose fermée. Si la chimiothérapie n’est pas prête au moment exact où l’aponévrose est fermée, il est possible d’instiller 2 litres de sérum physiologique, pour éviter la formation d’adhérences, en attendant que la chimiothérapie soit prête. Les modalités de la CIPPI ont été définies par Sugarbaker en 1989 [13] et n’ont jamais été modifiées par la suite, alors que d’innombrables modalités sont théoriquement possibles. Trois drains de sortie, déclives sont placées sous les coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis (diamètre : 25 à 30 french) et un drain plus petit (20 french), d’entrée, est placé sous l’incision médiane. Une bourse interne ou externe assure leur étanchéité. Sugarbaker a décrit deux protocoles (tableau II). Le premier est indiqué pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, et utilise la mitomycine C seule à J1 puis le 5-fluorouracyl seul de J2 à J5. Le deuxième, indiqué pour les mésothéliomes, sarcomes et ovaires, utilise de manière conjointe l’adriamycine et le cisplatinum de J1 à J5.



Tableau II : Modalités de la CIPPI (chimiothérapie intra-péritonéale postopératoire immédiate)

• 4 drains : 1 d’entrée (superficiel, placé sur la ligne médiane) et 3 drains de sortie (1 sous chaque diaphragme et 1 dans le pelvis.
• Fermeture étanche de la cavité péritonéale (aponévrose, vagin, stomies) et remplissage immédiat avec 2 litres de perfusât, avant même de faire la suture cutanée.
• Dés que possible ce perfusât est vidé et remplacé par une chimiothérapie i.p. (sans hyperthermie) introduite par le drain d’entrée. Elle est laissée en place 23h (drains clampés), puis vidée durant la 24ème heure (déclampage des 3 drains de sortie). Entrées et sorties se font par simple gravité.
• Cette chimiothérapie i.p. est réalisée 5 jours de suite avec les molécules suivantes :
Mitomycine C 10 mg/m2 dans 900 ml/m2 de solution de Ringer contenant 45 meq de NaOH par litre le premier jour
5-fluorouracile 15 mg/kg dans 900 ml/m2 d’une solution de Ringer + 45 meq/l de NaOH pour les jours 2 à 5 inclus.
• Le mélange d’Adriamycine C (0.1 mg/kg) et de platine (15 mg/kg) est administré dans 900 à 1000 ml de ringer lactate seul, du premier au cinquième jour. Avant l’infusion i.p. il est administré en i.v. 500 ml de sérum physiologique en 2 heures et 10 mg de lasilix afin d’augmenter la diurèse et de diminuer la néphrotoxicité du platine.

Comparaison entre la CIPPI et la CHIP

La CHIP a des avantages sur la CIPPI (tableau III):

- elle ajoute les effets propres de l’hyperthermie: cytotoxicité directe de la chaleur, meilleure pénétration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicité [3,5],

- elle baigne mieux la cavité péritonéale que la CIPPI [4],

- elle semble grevée de moins de fistules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes), enfin,

- les études randomisées ou non chez l’animal et l’homme ont montré supériorité de la CHIP sur la CIPPI et sa plus faible morbidité [9-11,18].

La CIPPI a un grand avantage sur la CHIP: elle peut être faite partout et de manière impromptue, et est simple à réaliser.

Tableau III : Avantages et inconvénients de la CHIP et de la CIPPI

CHIPCIPPI
Potentialisation de l’hyperthermie
Pas d’hyperthermie
Machinerie spécifique
Pas de moyens spécifiques
Uniquement en centre équipé
Réalisable partout
Contrôle de qualité nécessaire
Pas de contrôle de qualité
Morbidité liée à la chaleur
Pas de morbidité liée à la chaleur
Traite toute la cavité
Quelques zones non traitées
Rapide (60 à 90 min)
Longue (5 jours)
Moins de fistules anastomotiques
Plus de fistules anastomotiques
Plus efficace (études randomisées)
Moins efficace sur la CP

Comparaison entre la CIPPI et la CHIP

La CHIP a des avantages sur la CIPPI (tableau III):

- elle ajoute les effets propres de l’hyperthermie: cytotoxicité directe de la chaleur, meilleure pénétration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicité [3,5],

- elle baigne mieux la cavité péritonéale que la CIPPI [4],

- elle semble grevée de moins de fistules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes), enfin,

- les études randomisées ou non chez l’animal et l’homme ont montré supériorité de la CHIP sur la CIPPI et sa plus faible morbidité [9-11,18].

La CIPPI a un grand avantage sur la CHIP: elle peut être faite partout et de manière impromptue, et est simple à réaliser.

Tableau III : Avantages et incFin de l’intervention, drainages et remplissage intraveineux



Une fois la CHIP terminée, le perfusât est aspiré et jeté, ainsi que les tubulures et les drains, dans un conteneur spécial pour produits toxiques. Les rétablissements de la continuité digestive sont effectués, puis 3 drains auto-aspiratifs doux sont placés sous chacune des coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis. L’incision médiane est fermée par un surjet aponévrotique et par un surjet intradermique résorbables. La durée d’une telle intervention n’est jamais inférieure à 4 heures. Elle peut être de 12 à 14 h en cas de CP très étendue, notamment en cas de pseudomyxome. Les pertes sanguines sont habituellement comprises entre 0.5 et 2 litres. En cas d’exérèse majeure et d’électrofulguration étendue, le patient se comporte comme un grand brûlé et doit être traité comme tel, notamment avec de l’albumine (que nous commençons que 6 à 12h plus tard pour éviter le phénomène du « tonneau percé ».. Le remplissage per et postopératoire est avant tout basé sur la diurèse. Si on utilise du glucosé 5% pour le bain, il faut traiter l’hyperglycémie réactionnelle ainsi que l’hyponatrémie. Enfin il survient une hypophosphorémie importante au cours des 3 premiers jours, due à une tubulopathie rénale post-hyperthermie que l’on traitera par une dose moyenne de 4gr/24h de phosphore. Les suites opératoires de ce triple traitement (chirurgie, chimiothérapie et hyperthermie) sont assez particulières et lourdes [1,2,6,17] et demandent une certaine expérience. La mortalité postopératoire est comprise entre 3 et 8% pour les équipes entraînées et la morbidité entre 30 et 60%.nvénients de la CHIP et de la CIPPI

Photographies disponibles en téléchargement. Attention les images sont réservées à un public averti et peuvent choquer les non professionnels.)

Auteurs



Elias Dominique* et Goere Diane**

*Chef du Département de Chirurgie Générale Carcinologique

** Chirurgien Spécialiste (Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.)

Département de Chirurgie Générale carcinologique Institut Gustave Roussy, 39 Rue Camille Desmoulins, 94805, Villejuif, Cédex

(Rapport AFC Publié en 2008)


Références

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AMARAPE est une association loi 1901 créée par des patients atteints de deux maladies rares du péritoine : le pseudomyxome et le mésothéliome.

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